意外伤害补偿申请表[1]

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意外伤害补偿申请表[1]

惠水县新农合意外伤害医疗补偿申请表

患者姓名 详细住址 合医证号 就诊医院 疾病诊断 受 伤 经 过 性别 出生年月 户主姓名 住院时间 住 院 号 身份证号 联系电话 镇 村 组 申请人(代理人)签字: 申请日期: 年 月 日 伤情与受伤经过是否吻合: 经治医生签字: 受伤经过是否属实: 医院(科室)盖章: 经治医院 意见 证 明 人 村委会审核意见 乡镇调查意见 部门受理意见 签名: 身份证号码: 联系电话: 签名: 身份证号码: 联系电话: 签名: 身份证号码: 联系电话: 村委会意见 村委会主任: 联系电话: (公章): 年 月 日 乡镇政府意见 分管领导: 联系电话: (公章): 年 月 日 县合办意见(或定点医疗机构受理意见): 负责人: 联系电话: (公章): 年 月 日 说明:1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故(含乡村道路)、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。 2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任(空格不够可另附纸)。 3、村委会需对申请材料进行认真核实,签字盖章。 4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人,至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。 5、对弄虚作假者,一经查实,追回全部补偿款并追究相关责任人责任。 6、本表一式两份,一份乡镇存档,一份随结报资料报县合医办。

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