西南大学研究生退宿申请表

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姓 名 现寝室号 学院、专业 直系亲属通讯地址 申请类型 退宿后住址 申请退宿时间 申请退宿理由 性别 婚姻状况 学号 从 年 月 日至 年 月 日止 申请人: 申请日期:2016年 月 日 我自愿申请校外住宿,并郑重承诺如下: 1、严格遵守国家法律、社会公德、学校规章制度、不从事任何违法乱纪活动、不做有损于学校研究生形象的事。 2、 与研究生学院或专业所属学院及导师保持经常性联系,按时参加校内的学习和集体活动。校外住宿地点如有更改及时到研工办重新履行手续。 3、 校外住宿期间,在住宿地发生的任何纠纷、人身伤害、财产损失等情况,一律由本人负责,学校不承担任何责任。 承若人签名: 年 月 日 出生年月 入学时间 联系电话 申请人承诺 请按以下顺序办理退宿手续 导 师 意 见 签字: 日期: 签字: 日期: 签字: 日期: 签字: 日期: 所在学院意 见(盖章) 所在公寓 意见 学生公寓管理中心盖章 财务处收费 管理科盖章

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