县医院(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿等)的管理标准与措施

导读:第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行,需申报上一等级手术者,手术准入程序,第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次,由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核,交“手术准入管理小组”核准,手术范围的监督管理,第七条手术准入范围交麻醉科,麻醉科有权拒绝接受手术,产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条),三次违反本规定的相关人员暂停1~3月获准

县医院(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿等)的管理标准与措施

第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者,其准入程序仍按第六条执行。 手术准入程序

第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是:本人申请,带教老师签署意见,交所在学科评审、签字,由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核,组长签署同意与否的意见后,交“手术准入管理小组”核准,医务科备案后执行。 手术范围的监督管理

第七条手术准入范围交麻醉科,由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者,麻醉科有权拒绝接受手术,产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停1~3月获准入资格的同类手术;如发生同类手术水平的技术事故,相应责任人除予相应缺陷处理外,应进行手术资格降级处理。在执行中,若麻醉科监督不力,导。致违反本规定的事件发生,麻醉科及相应责任人员负主要责任,并纳入每月医疗质量管理进行扣分。 相应规定

第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时,可超越被核准的手术范围,但在准备手术的同时,必须继续努力与上级医师取得联系 第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间,不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。

第十条 主刀医师应承担相应手术技术责任,应加强术后病人管理,助手应积极主动关心术后病人,决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。

第十一条 新技术手术的准入(含介入手术),由开展科室提出论证报告,报医院手术准入管理小组审定,方可开展。

第十二条 越级手术由科主任提出,专家组认可,管理小组审定。 第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。 (四)有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前,医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并

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发症和存在的其他问题,使患者和家属充分知情,尊重患者和委托人意见,并在“知情同意书”上签字后,方可实施。

3、进行操作前,按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查;准备好环境,备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作,在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化,如有异常及时处理,确保患者安全。 5、操作完毕,向患者或家属详细交待注意事项,预防各种并发症的发生,认真详细记录操作过程及病情变化,并做好交接班工作。

临床有创操作准入制度

一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目,实行资格准入。

二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得《中华人民共和国医师执业证书》,执业地点在本院的各级医师,外籍医师在本院开展有创操作需完备在场行医手续后方可进行。

三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意,提前1个月提出书面申请,报医务处审批、备案。

四、执业医师单独进行有创操作前,需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成3-5例后提出申请,且每次应有相应医师签字。

五、常规情况下,未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

六、紧急情况下,为防止病人死亡或严重并发症的出现,本院执业医师可实施有利于病人的有创操作,但事后要及时向科室和医务科备案。

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急诊室管理标准与措施

(一)标准

1、急诊科必须24小时开诊,随时应诊,节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质 、任务,严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规,掌握急救医 学理论和抢救技术,实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度,严格履行各级各类人员职责。

2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时,值班护士应立即通知有关科室值 班医师,同时予以一定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后,必须在5~10分钟内接诊患者,进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师,急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室,与有关科负责人联系,查清原因后予以严肃处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作,每人任期不得少于6个月。 实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准,方可参加值班。

4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善,由专人管理,放置固定位置,经常检查,及时补充更新、修理和消毒,保证抢救需要。 5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心,及时、正确、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救,待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者,应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6、急诊患者收入急诊观察室,由急诊医师书写病历,开好医嘱,急诊护士负责治 疗,对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录,及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天,最多不超过一周。

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7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部,有关领导亲临参加指挥 。凡涉及法律纠纷的患者,在积极救治的同时,要积极向有关部门报告。

内镜室安全管理标准与措施

( 一) 标准

1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程,并认真落实。

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,应当具备内镜清洗消毒方面的知识,接受相关的医院感染管理知识培训,严格遵守有关规章制度。

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行:上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的,应当分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当公开。

4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜,如胃镜、肠镜、直肠镜等,应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备,必须符合《消毒管理办法》的规定。 6、消毒灭菌应按照“清洁→酶洗→清洗→干燥→消毒或灭菌”的程序进行,进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。

7、每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。

8、内镜及附件的清洗,消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制,必须达到规定消毒时间。

9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容应当包括:急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

10、每日检测使用中消毒的有效浓度,记录保存、低于有效浓度立即更换。

11、消毒后的内镜应当每季节进行生物学检测,灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。

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新生儿病房安全管理标准与措施

为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定,保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。

(一)、目的 为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境,保证新生儿的健康需求。 (二)、标准 1、人员管理

⑴实行科主任、护士长负责制,病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任,护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。

⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士,人员梯队结构合理,定期参加新生儿专业知识的培训。

⑶医师与床位的比例不低于0.3:1,应当经过新生儿专业培训,有一年以上儿科工作经验,具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力,熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。

⑷护士与床位的比例不低于0.6:1,护士要相对固定,并经新生儿专业培训合格,掌握新生儿常见疾病的护理技能,熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。 ⑸根据实际需要配置其他辅助人员。 2、科室管理

⑴建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程,保证医疗服务质量及医疗安全。

⑵普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者,应进行必要的抢救后,及时转入重症监护病房。

⑶应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测,避免造成院内感染。

⑷对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

⑸应当严格执行身份确认制度、查对制度,确保诊疗、护理和患儿的正确。

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