10-治疗性ERCP是否需要预防性使用生长抑素分析

导读:治疗性ERCP是否需要预防性使用生长抑素分析,但无论是诊断性还是治疗性ERCP均为微创或有创性技术,如何预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎,给予保肝、补液等相关治疗,提示在行药物保肝保守治疗后患者症状及指标未见明显好转,结合MRCP的结果择日行ERCP治疗,于今日完善十二指肠镜:内镜下治疗,治疗上给予奥美拉唑抑酸及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗,三、分析与讨论,该患者在选择行治疗性ERC

10-治疗性ERCP是否需要预防性使用生长抑素分析

治疗性ERCP是否需要预防性使用生长抑素分析

一、前言

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)是临床诊疗胆、胰疾病的有效方法,但无论是诊断性还是治 疗性ERCP均为微创或有创性技术。目前胰腺炎及高淀粉酶血症等主要术后并发症的发生率仍较高,如何预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎,是ERCP取得良好效果的有力保障。 二、病史摘要

患者姚进华,男,80岁,主因皮肤、巩膜黄染半月,以黄疸收入院。患者半月前无诱因出现皮肤、巩膜黄染,小便浓茶水样,偶有腹胀、腹泻,3-4次/天,便黄,无明显其他不适,行腹部超声示肝内外胆管扩张,胰管扩张,进一步检查,肝功能示:ALT 64.2U/L、AST 63.5U/L、TBIL 236.2μmol/L、ALB 39.8g/L,尿常规:尿胆红素 3+ 100μmol/L,尿隐血1+ 25cel/μl,尿红细胞59.3cel/μl,入院查体生命体征平稳,皮肤黏膜、巩膜黄染,余查体均为阴性。既往高血压20余年。结合患者病史、查体及相关检查,可明确诊断为1、黄疸2、肝功能异常3、高血压3级 极高危层。

2016-1-15(入院当日):复查肝功能:ALT 58.1U/L、AST 66.6U/L、TBIL 378.8μmol/L、ALB 31.3g/L;血常规未示明显异常。尿常规:尿胆红素 3+ 100μmol/L;肿瘤标记物:CA19-9 42.35U/ml、CA125 43.42 U/ml,轻度升高。给予保肝、补液等相关治疗,建议患者完善MRCP,超声内镜等相关检查,必要时需行ERCP检查。

2016-1-16(入院第2日):复查ALT 58.9U/L、AST 63.7U/L、TBIL 431.1μmol/L、DBIL 348.9μmol/L、IBIL 82.2μmol/L、ALB 32.8g/L;凝血象:PT 13.6s、INR 1.18均轻度延长。血常规未示明显异常。腹部B超:胆囊体积大,肝内外胆管扩张,主胰管扩张。提示患者为胆汁郁积性黄疸,且总胆红素存在进行性升高,病情较为严重,建议尽早进行ERCP检查,必要时行乳头肌切开及胆汁引流术。

2016-1-19(入院第5日):住院期间患者每日复查肝功能, 1.17:ALT 57U/L、AST 73.8/L、TBIL 350.7μmol/L、ALB 31.6g/L;1.18:ALT 59.2U/L、AST 60.6U/L、TBIL 418.8μmol/L、DBIL 334.4μmol/L、IBIL 84.4μmol/L、ALB 30.5g/L;血常规未示明显异常。1.19:ALT 60.7U/L、AST 66.2U/L、TBIL 429.1μmol/L、DBIL 342.2μmol/L、IBIL 86.9μmol/L、ALB 32.2g/L;凝血象:PT 14.7s、INR 1.27较前均轻度延长。NH3 75μmol/L。提示在行药物保肝保守治疗后患者症状及指标未见明显好转。完善腹部MRCP:肝内外胆管、左右肝管、肝总管、胆囊管、胰管扩张:胆道地位梗阻;胆总管下段截断样狭窄:胆总管内及壶腹占位待除外;胆囊慢性炎性样改变,胆囊淤张。建议进一步完善超声内镜检查,结合MRCP的结果择日行ERCP治疗。

2016-1-22(入院第8日):患者已完善腹部增强CT(1.20):脂肪肝、肝内、外胆管扩张;

胆囊稍大;主胰管增宽;腹主动脉夹层动脉瘤;心影饱满;右下肺索条灶;椎体骨质增生。及超声内镜(1.21):反流性食管炎LA-B;非萎缩性胃炎伴胆汁反流;十二指肠多发小溃疡A1;胰头壶腹部占位;胆管增宽,胆管内占位?胰管增宽,胰管内占位?胆囊增大。复查TBIL 344.1μmol/L,血淀粉酶 35U/L,尿淀粉酶 73U/L。于今日完善十二指肠镜:内镜下治疗,ERCP+EST+ERBD;胆总管下段狭窄;胆管炎。(患者术前肌注安定10mg,杜冷丁50mg、山莨菪碱10mg。十二指肠镜进至十二指肠乳头部位,可见乳头明显肿大,乳头开口未见胆汁流出。弓形切开及导丝插入胆总管困难,预切开乳头,反复尝试后将弓刀及导丝插入胆总管,注射33%的碘佛醇,可见肝内、外胆管明显扩张,胆总管下段狭窄,放置塑料胆道支架(7cm×8.5F),引流出大量透明胆汁,混有脓液和絮状物。)

2016-1-23(入院第9日):术后第2日患者未诉腹痛,腹胀等不适,复查肝功能:ALT 76.3U/L、AST 93.3/L、TBIL 419.7μmol/L、DBIL 338.5μmol/L、ALB 31.6g/L;NH3 93μmol/L;血淀粉酶 26U/L;尿淀粉酶 63.61U/L。血常规提示:WBC 10.53×10/L、GR 76.01%;治疗上给予奥美拉唑抑酸及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。 三、分析与讨论

患者老年男性,皮肤黏膜、巩膜明显黄染,但是无明显腹痛症状,结合患者相关检查,疑为胆管癌的可能性比较大。且患者入院时总胆红素明显升高,且在住院期间出现持续性的上升,解决胆汁淤积迫在眉睫,考虑患者年龄偏大,合并高血压的基础疾病,若行外科的开腹手术危险性高,此时,选用创伤性较小的ERCP则更为适宜。

目前ERCP已在各大医院广泛开展,并已成为胆胰疾病诊疗中不可缺少的重要手段,但因其有较高的术后并发症,在一定程度上限制了ERCP的广泛开展,其中ERCP术后胰腺炎是最常见的并发症。那么,该患者在选择行治疗性ERCP的同时,则可预想到ERCP术后可能出现的不良反应。是否需要采取相应的预防措施,预防的时机把握又该如何抉择,这是摆在医师和药师面前亟待解决的问题。

ERCP术后胰腺炎(PEP)是指ERCP术后血淀粉酶≥正常值3倍伴上腹痛(或原有腹痛加重)持续超过24 h的并发症。有大量的研究及相应的防范措施对如何预防PEP,如术前药物预防、更换离子化造影剂、提高技术操作水平及妥善的术后处理,但结果但均不尽如人意,其发生率依然高居不下。在不同的研究中,ERCP术后胰腺炎的发生率从1%-24.4%不等,高危患者发生率甚至可高达30%-40%。不但增加了患者痛苦、延长了住院时间、增加了住院费用,而且严重时甚至会危及生命,需要在临床上进行积极预防与治疗。那么了解其发生的机制,从而进行相应的预防是很有必要的。

目前认为ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生主要与下列因素有关:①伴有Oddi括

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约肌功能紊乱,括约肌肥厚或纤维化及行胆管测压后;②插管困难;③反复多次胰管显影,注入过量造影剂,对胰管开口的机械性损伤;④应用预备性切开。在众多引发PEP的危险因素中,乳头插管所致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻是PEP发生的主要原因,避免乳头的水肿及胰管损伤是预防PEP的前提条件,但患者和ERCP操作的复杂性客观上决定了插管困难导致反复胰管显影以及应用预切开的不可避免,这时,应用减少胰液分泌或阻止胰液自身消化的手段来防治PEP是必要的。

患者在行ERCP治疗时,十二指肠镜进至十二指肠乳头部位,可见乳头明显肿大,乳头开口未见胆汁流出。弓形切开及导丝插入胆总管困难,预切开乳头,反复尝试后将弓刀及导丝插入胆总管,注射33%的碘佛醇,可见肝内、外胆管明显扩张,胆总管下段狭窄,放置塑料胆道支架(7cm×8.5F),引流出大量透明胆汁,混有脓液和絮状物。从该操作中可看出患者存在术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎发生的危险因素,从这点上来看应用相关的药物进行预防是有必要的。

目前的研究表明,生长抑素具有明确的抑制胰液分泌和消化酶分泌的作用,并能松弛十二指肠Oddi括约肌,对ERCP术后胰腺炎具有抗炎症介质及胰腺细胞保护作用,是较好的预防PEP药物。在众多应用生长抑素预防PEP的研究中,目前应用最广泛的是生长抑素及其人工合成类似物奥曲肽。但两者半衰期、剂量、用法均有较大不同,其临床作用效果一直存在着争议。目前对生长抑素的预防效果较为肯定,有学者对使用生长抑素预防PEP的临床试验进行了荟萃分析,研究结果提示,应用生长抑素预防PEP具有明显的效果。奥曲肽是一种人工合成的8肽环状化合物,具有与天然内源性生长抑素类似的作用,是一种有效的胰酶分泌抑制物,但半衰期较天然生长抑素长30倍,作用较强且持久,较为惯常的用法是通过皮下注射预防PEP。国内亦有研究显示大剂量低浓度静脉滴注奥曲肽可减少PEP及高淀粉酶血症的发生率。

有研究表明,静脉滴注生长抑素与皮下注射奥曲肽均能降低ERCP术后淀粉酶水平,明显降低PEP发生率,较好地预防PEP,两者作用效果比较无明显统计学差别。两组病例在ERCP术后应用,均具有良好的预防PEP作用,在临床上应用将能较好地保障ERCP的顺利完成。从两药的用法上看,由于奥曲肽有较长的生物半衰期,可以皮下注射,应用皮下注射奥曲肽预防PEP比持续12~24 h静脉应用生长抑素在使用上较为方便;但是从经济效益上来看,该研究中使用的国产生长抑素,效果与进口奥曲肽相似,在价格上更为低廉,似更为容易在临床上被患者接受。另有资料显示,术前30min开始用生长抑素并维持24h,能有效降低ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生率,也证明了目前认为静滴生长抑素12h以上对预防ERCP术后胰腺炎更有益处。

但是患者术后第2日患者未诉腹痛,腹胀等不适,复查血淀粉酶 26U/L;尿淀粉酶 63.61U/L。考虑患者未出现高淀粉酶血症及急性胰腺炎的相关术后并发症,在治疗上给予奥美拉唑抑酸及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗,并未采用生长抑素预防。ERCP术后PEP的发生因人而异,

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该患者目前尚未出现PEP,考虑与在手术中较为顺利,胆汁引流液较为通畅相关,这主要得益于磁共振胆道成像(MRCP)、CT等检查后的明确诊断。在治疗性ERCP之前,往往通过MRCP、CT等检查,诊断已十分明确,所以对胆道疾病的治疗,也就没必要再做胰管造影或是可减少胰管造影的量,减少并发症出现的概率。 四、小结

尽管近年来ERCP技术改进,医师经验提高,但ERCP术后胰腺炎的发生率并未减少,其危险性在选择性患者中仍较高,其危险因素包括病人因素及操作因素。ERCP术后胰腺炎多为水肿型,但不积极防治可向急性出血坏死性胰腺炎发展。故对治疗性ERCP并发症的预防具有更重要的意义,一定要严格掌握适应证,同时不断提高ERCP操作水平,同时药物防治是必要的。生长抑素能抑制胰腺的外分泌功能,直接减少消化酶的分泌,并通过抑制促胰泌素及胆囊收缩素而间接影响胰腺的外分泌功能,此外生长抑素还能下调细胞因子的级联效应,从而保护胰腺。但是应用生长抑素及其人工合成类似物预防PEP目前尚无结论性共识,这可能与选择病例标准、采取的用药方法、病种的不同等因素有关。

五、文献参考

[1] 李兆申,许国铭,孙振兴,等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理[J].中华消化内镜杂

志,2002,19(2):77-80.

[2] 李兆申.中国ERcP的常见并发症及防治研究进展[J].胰腺病学,2006,6(增刊):114. [3] 张成,安东均,杨兴武,等.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治[J].实用医学杂

志,2005,21(16):1792-1793.

[4] 顾超,邹晓平.ERCP术后胰腺炎的药物预防进展[J].中华消化内镜杂志,2006,23(6):476-478.

[5] Andriulli A,Leandro G,Niro G,et a1.Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after

ERCP:a meta analysis[J].Gastrointest Endose,2000,51(6):1-7.

[6] 陈渭,黄文柱,智发朝.生长抑素预防逆行胰胆管造影术后胰腺炎的随机对照[J].广州医学院学

报,2011,39(4):80-87.

[7] 施云星,李永平,曾晓虹,等.生长抑素预防治疗性内镜逆行胰胆管造影术后高淀粉酶血症及胰腺炎的疗效观察

[J].实用医学杂志,2007,23(12):1902-1904.

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