广东省护士执业注册健康体检表

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姓 名 身份证号 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) 眼 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 左 右 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 耳 鼻 喉 口 腔 内 科 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 左 右 次/分 脉搏 次/分 血型 / mmHg 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 医师意见: 签名: 外 科 辅助检查结果 身 高 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 心电图 肝功能 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 医师意见: 签名: 医师签名: 医师签名: 检验师签名: 检验师签名: 乙肝两对半 血常规 尿常规 血型 检验师签名: 检验师签名: 体 检 结 果 执业机构意见

结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 如选择上述结果②③④⑤之一者,请具体说明: 医师签名: 体检日期: 年 月 日 体检医院盖章 填表日期: 年 月 日 执业机构盖章 负责人签名: 填表日期: 年 月 日

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