石家庄市市区城镇职工生育保险备案表

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用人单位名称: 编号: 姓 名 户籍地址 生育证件登记机构及编码 末次月经日期 预 产 期 生育胎次 民 族 出 生 年 月 身份证号 省 市 区(县) 街道(乡) 年 月 日 年 月 日 第一胎 第二胎 多胎 医疗保险卡号 参 保 日 期 联 系 电 话 生育 有关 情况 1、孕妇既往病史、健康状况、胎儿情况: 2、需要终止妊娠的,填写节育措施及终止原因: 生育定点医院(盖章) 主治医生(签字): 年 月 日 用人 单位 意见 (盖章) 经办人(签字): 负责人(签字): 年 月 日 医保 中心 意见 (盖章) 经办人(签字): 负责人(签字): 年 月 日 说明:1、职工怀孕90日内,由用人单位于每月10日前到医保中心备案。

2、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。

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