门诊部医师病历书写制度

导读:门诊部病历书写制度,对规范病历书写重新进行以下规定,办公室将在月底进行各种数据收集及分析,1.内科病历书写量要达到20%,复诊病历无效,(复诊病人不要求写病历,除非特殊情况)病历质量方面要求:对处理意见要做到尽可能详细,2.皮肤科病历书写量要达到50%,复诊病历有效,要求书写复诊病历,3.妇科病历书写量要达50%,要求写复诊病历,4.男科病历书写量要达50%,5.五官科病历书写量70%,6.康

门诊部医师病历书写制度

门诊部病历书写制度

门诊部病历书写制度

从4月中旬起,对规范病历书写重新进行以下规定,办公室将在月底进行各种数据收集及分析,结果将纳入质控管理范围并进行绩效考核。

1.内科病历书写量要达到20%,复诊病历无效。(复诊病人不要求写病历,除非特殊情况)病历质量方面要求:对处理意见要做到尽可能详细,如:抗菌消炎,抗病毒,对症治疗,补充体液,维持电解质平衡等等,同时结合中医治疗的要写治疗法则,如清热解毒,宣肺止咳,活血化瘀,理气止痛等等。

2.皮肤科病历书写量要达到50%,复诊病历有效,要求书写复诊病历。处理意见的要求标准跟内科一致。

3.妇科病历书写量要达50%,复诊病历有效,要求写复诊病历。妇科的诊断和处理意见达标,不再做另外要求。 4.男科病历书写量要达50%,复诊病历有效,要求写复诊病历。诊断和处理意见符合标准不再做另外要求。

5.五官科病历书写量70%,复诊病历有效,要求书写复诊病历。处理意见的要求标准与内科一致。

6.康复科病历书写量70%,复诊病历有效,要求书写复诊病

历。诊断及治疗处理意见达标,不再做另外要求。 7.消化内科做胃镜的病人,病历书写要达100%,同时每个病人要建慢性病管理卡,卡片上要有电话回访记录。 8.碎石病人病历书写量达100%,同时建立碎石病人管理卡,卡片上要有电话回访的记录及该病人碎石的次数及效果评估

9.复诊病历要求:

A.描述复诊时与初诊时疾病的变化情况。

B.疾病的治疗过程中是否出现新的症候群及并发症. C.对复诊病历经过治疗后要有:有效或无效,好转,巩固治疗,基本痊愈等明确的描述,如有新的症状出现要注明采取的治疗方法。

以上是门诊部对医生病历书写的新标准要求,望各位医生积极配合,谢谢大家!

深圳和协门诊部 刘爱玲 2014-4-14

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