《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版》要点

导读:2.针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍:《2013年IDF老年糖尿病指南》和,老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达良好的降糖效果,应用二甲双胍仍然可取得良好效果,肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少,但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区,(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等,肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险,15.二甲双胍可否用于胰岛素治疗的T1DM

《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版》要点

15. 二甲双胍可否用于胰岛素治疗的T1DM患者: T1DM患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍, 尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者;但DKA、糖尿病高血糖高渗综合征(HHS)、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。

16. 二甲双胍的减重效果: 二甲双胍具有减轻体重的作用,其减轻体重的机制可能包括抑制食欲,减少热量摄入;改善高胰岛素血症,降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平;增加瘦素敏感性。 四、特殊人群用药

1.心力衰竭是否是二甲双胍的绝对禁忌证: 需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)是二甲双胍使用的禁忌证。 但回顾性研究显示,二甲双胍本身不会导致心力衰竭,也不会对心力衰竭患者造成不良影响。而且多项研究显示,二甲双胍的治疗可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生风险的减少有关, 可能与伴心力衰竭的糖尿病患者的存活率提高相关。2016年,ADA糖尿病指南指出, 如果肾功能正常, 二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。

2. 针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍: 《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》都推荐二甲双胍为一线首选用药,并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达良好的降糖效果,且较少的低血糖风险对

老年患者也有一定 益处,但需要定期监测肾功能(3~6个月检查1次)。80岁以上患者[eGFR<45ml/(min〃1.73m2)除外]如掌握好适应证,从小剂量起始,在合理监测条件下,应用二甲双胍仍然可取得良好效果。因此,年龄并非二甲双胍治疗的禁忌,但需要定期监测肾功能。老年患者的eG-FR45~59ml/(min〃1.73m2) 者,应该减少剂量;如eGFR<45ml/(min〃1.73m2),则不能使用。适合我国CKD患者的eGFR评估公 式为:eGFR=175×Scr-1.234(mg/dl)×年龄-0.179(女性×0.79)。 3. 二甲双胍可否用于儿童和青少年糖尿病患者: 无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿,糖尿病得到诊断后可给予生活方式干预,不达标者以二甲双胍为起始治疗药物。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM的儿童或青少年,且最高剂量不超过2000mg/d,不推荐用于10岁以下的患儿。

4. 妊娠期糖尿病(GDM)患者能否使用二甲双胍: 虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于GDM患者,但基于目前国内证据缺乏, 暂不推荐(Ⅴ级)。

5. 肝功能不全的T2DM患者使用二甲双胍应注意的问题: 二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性。目前, 肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力, 建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。

6. 肾功能不全的T2DM患者使用二甲双胍应注意的问题: 二甲双胍本身不会对肾功能有影响, 但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60ml/(min〃1.73m2)无需调整剂量, eGFR45~59ml/(min〃1.73m2)减量,eGFR<45ml/(min〃1.73m2)禁用(Ⅴ级)。2015年,ADA/EASD立场声明,建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制,仅在eGFR<30ml/(min〃1.73m2)患者中禁用。2016年,ADA糖尿病指南指出,已有累积观察性数据显示,二甲双胍用于eGFR在30~45ml/(min〃1.73m2)的患者依然安全。同时建议,如果二甲双胍用于这个eGFR范围内的患者,应减少药物剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。

7. 患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍的时间,以及再行启用的时间: 肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72h,复查肾功能正常后可继续用药; 而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍, 之后还需停药48~72h,复查肾功能结果正常后可继续用药(Ⅴ级)。 五、安全性

1. 二甲双胍的禁忌证: (1)中度(3b级)和严重肾衰竭或肾功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min〃1.73m2)];(2)可造成

组织缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化),如失代 偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克;(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等;(4)已知对盐酸二甲双胍过敏者;(5)急性或慢性代谢性酸中毒,包括有或无昏迷的DKA(DKA需要用胰岛素治疗);(6)酗酒者;(7)接受血管内注射碘化造影剂者,可以暂时停用本品;(8) 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

2. 二甲双胍的常见不良反应: 常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生往往见于药物治疗的早期,大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长,上述不良反应可基本消失。小剂量开始,逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。

3. 二甲双胍的胃肠道反应与剂量的相关性,以及处理措施: 二甲双胍引起的胃肠道反应多出现 在治疗的早期(绝大多数发生于前10周), 多数患者随着治疗时间的延长,可逐渐耐受或症状消失。一项多中心、双盲、安慰剂对照研究显示,二甲双胍(1000mg/d)起始治疗,其胃肠道反应发生率为24%, 增至2500mg/d时胃肠道反应发生率与1000mg/d比较, 差异无统计学意义(Ⅰ级)。国内报道二甲双胍的胃肠道反应发生率为15%,且二甲双胍的胃肠道反应与患者的体重、二甲双胍剂量没有明显的相关性。如果增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠

道反应,可以降至之前较低的剂量,耐受后可再尝试增大剂量。缓释制剂也可以减少患者的胃肠道症状。

4. 二甲双胍对维生素B12的吸收是否有影响: 已有多项交叉横断面试验及随机对照研究显示, 长 期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。

5. 二甲双胍是否损伤肝肾: 二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出, 清除迅速,12~24h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍,且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途 径。因此,二甲双胍本身对肾脏没有损害。 有研究提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环,几乎不与血浆白蛋白结合,不经过肝脏代谢, 竞争肝脏P450酶,在体内也不降解,而是直接作用于肝脏和肌肉,减少肝糖异生,增加肌肉葡萄糖酵解。因此,二甲双胍无肝毒性,肝功能正常者,接受推荐剂量范围内用药,不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎, 因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。

6. 二甲双胍与乳酸酸中毒: 目前, 尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关, 肝、 肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄 积,

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